| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 30-6-1919 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Verpoort |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Octave |
| 5. | Geslacht: | M |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 16-6-1880 |
| 8. | Geboorteplaats: | Niekerke (België) |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Wever |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Achter het Stadhuis 11 (wed. Cornelissen) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 26-6-1919 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Ronse (Oost-Vlaanderen) |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | In 1920 doorgehaald als zijnde vertrokken naaer België. |
| 20. | Van (deel): | KR (24-7-1919) |
| 21. | Van (folio): | 46/366 |